WIQ 使用登録申込フォーム 1. 研究題目について 研究題目 研究目的 200文字以内 2. 研究計画 対象者数 延べ人数をご入力ください人 施設数 施設 使用薬剤 あり なし ありを選択した方は使用薬剤名をご記入ください、 なしを選択した方は「なし」とご記入ください 薬剤名 調査票を使用する期間 年 月 日～ 年 月 日 3. 薬，またはその他製品（例：医療機器，食品，サービス…等）の 臨床試験（開発中，市販後含）ですか？ はい いいえ※臨床試験とは，製品を実際に使用して効果を評価するための試験のこと 試験の主体は 企業 研究者企業を選んだ方は社名をご記入ください 研究者を選んだ方は「研究者」とご記入ください 社名 4. 主任研究者名 氏名（ふりがな） 姓 名 氏名（漢字） 姓 名 所属 郵便番号 〒 住所 TEL FAX E-mail
